Olycksfall, tillbud och avvikelsehantering
Från händelse till lärdom: Varje avvikelse räknas
Ett robust säkerhetssystem bygger på förmågan att lära av misstag – både de som ledde till skador och de som ”bara” var nära att göra det. Genom att systematiskt rapportera, utreda och följa upp olyckor och tillbud kan ni identifiera grundorsakerna och vidta förebyggande åtgärder.
Vad är skillnaden?
- Olycksfall: En händelse som har lett till personskada eller ohälsa.
- Tillbud: En oönskad händelse som hade kunnat leda till personskada eller ohälsa, men som inte gjorde det. Ett tillbud kallas ibland för ”nära-öga-händelse”.
- Avvikelse: Ett samlingsbegrepp för alla typer av oönskade händelser, som inkluderar både olyckor och tillbud. Det kan också vara en avvikelse från en fastställd rutin eller standard.
Processen för avvikelsehantering
En effektiv process för att hantera avvikelser ser ut så här:
- Rapportering: Se till att det finns en enkel och tillgänglig rutin för alla anställda att omedelbart rapportera händelser.
- Utredning: Utred olyckan eller tillbudet för att hitta grundorsaken. Undersök inte bara vad som hände, utan framför allt varför det hände. Använd t.ex. en grundorsaksanalys (Root Cause Analysis).
- Åtgärder: Utifrån utredningen, fastställ och genomför åtgärder som förhindrar att händelsen upprepas.
- Uppföljning: Kontrollera att åtgärderna har implementerats och att de är effektiva.